КО́МА

КО́МА (от греч. ϰῷμα – глу­бо­кий сон) (ко­ма­тоз­ное со­стоя­ние), па­то­ло­гич. со­стоя­ние, ха­рак­те­ри­зую­щее­ся глу­бо­ким уг­не­те­ни­ем функ­ций центр. нерв­ной сис­те­мы (ЦНС) с ут­ра­той соз­на­ния, ре­ак­ции на внеш­ние раз­дра­жи­те­ли, рас­строй­ст­вом функ­ций жиз­не­обес­пе­че­ния ор­га­низ­ма (т. н. уг­ро­жаю­щее жиз­ни со­стоя­ние).

К. раз­ви­ва­ет­ся как ос­лож­не­ние разл. за­бо­ле­ва­ний. В со­от­вет­ст­вии с про­ис­хо­ж­де­ни­ем К. вы­де­ля­ют 5 ос­нов­ных её ви­дов. 1. Пер­вич­ная це­реб­раль­ная (апо­плек­ти­че­ская, эпи­леп­тич., трав­ма­тич., при эн­це­фа­ли­те, ме­нин­ги­те, опу­хо­лях го­лов­но­го моз­га и его обо­ло­чек). 2. К. при эн­док­рин­ных за­бо­ле­ва­ни­ях вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­го син­те­за гор­мо­нов (диа­бе­тич., ги­по­кор­ти­ко­ид­ная, ги­по­ти­рео­ид­ная, ги­по­пи­туи­тар­ная) или из­бы­точ­ной про­дук­ции гор­мо­нов, пе­ре­до­зи­ров­ки гор­мо­наль­ных пре­па­ра­тов (ти­рео­ток­сич., ги­пог­ли­ке­ми­че­ская). 3. Ток­си­че­ская – при эк­зо­ген­ных от­рав­ле­ни­ях; эн­до­ген­ной ин­ток­си­ка­ции (вслед­ст­вие пе­чё­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти, уре­мии); ток­си­ко­ин­фек­ци­ях и ин­фекц. бо­лез­нях; пан­креа­ти­те. 4. К., обу­слов­лен­ная на­ру­ше­ни­ем га­зо­об­ме­на, – ги­пок­се­ми­че­ская (ги­по­ба­ри­че­ская ги­пок­се­мия, уду­ше­ние, ане­мия, тя­жё­лые рас­строй­ства кро­во­об­ра­ще­ния) и рес­пи­ра­тор­но-аци­до­ти­че­ская (ды­ха­тель­ная не­дос­та­точ­ность). 5. К., пер­вич­но свя­зан­ная с по­те­рей элек­тро­ли­тов, во­ды и энер­ге­тич. ве­ществ (хлор­гид­ропе­нич., али­мен­тар­но-дис­тро­фи­че­ская и др.).

Не­ред­ко раз­ви­тие К. обу­слов­ле­но ком­би­на­ци­ей нескольких ме­ха­низ­мов (напр., т. н. элек­тро­лит­ная ко­ма при пе­чё­ноч­ной не­дос­та­точ­но­сти). Од­на­ко в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ко­ма­тоз­ных со­стоя­ний мож­но вы­де­лять ве­ду­щий ме­ха­низм, что очень важ­но для вы­бо­ра ме­то­да не­от­лож­ной те­ра­пии.

Па­то­ге­нез К. свя­зан со струк­тур­ны­ми и ме­та­бо­лич. из­ме­не­ния­ми в ЦНС. Струк­тур­ные из­ме­не­ния (на­бу­ха­ние моз­га и отёк его обо­ло­чек, то­чеч­ные кро­во­из­лия­ния, уча­ст­ки про­свет­ле­ния в ко­ре, ва­куо­ли­за­ция кле­ток ко­ры и др.) ха­рак­тер­ны для ме­ха­нич. трав­мы го­лов­но­го моз­га, на­ру­ше­ний моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, опу­хо­лей в по­лос­ти че­ре­па, а так­же для вос­па­лит. про­цес­сов моз­га и его обо­ло­чек. В ос­но­ве ме­та­бо­лич. из­ме­не­ний ле­жит де­фи­цит глю­ко­зы, на­ру­ше­ние кле­точ­но­го ды­ха­ния и вод­но-элек­тро­лит­но­го го­мео­ста­за ней­ро­нов с по­сле­дую­щим рас­строй­ством функ­ций мем­бран, что при­во­дит к мас­со­вой ги­бе­ли ней­ро­нов.

К. мо­жет раз­вить­ся вне­зап­но (от не­сколь­ких ми­нут до 1–3 ч) или по­сте­пен­но (в те­че­ние не­сколь­ких дней). Вне­зап­ное раз­ви­тие обыч­но ха­рак­тер­но для пер­вич­ной це­реб­раль­ной К., при ко­то­рой боль­ной те­ря­ет соз­на­ние, и в бли­жай­шие ми­ну­ты вы­яв­ля­ют­ся все при­зна­ки глу­бо­кой К. При по­сте­пен­ном раз­ви­тии на­блю­да­ют ста­дий­ное те­че­ние – от пре­ко­мы к ко­ме IV сте­пе­ни.

Пре­ко­ма ха­рак­те­ри­зу­ет­ся спу­тан­но­стью, уме­рен­ным ог­лу­ше­ни­ем, дви­гат. за­тор­мо­жен­но­стью, сон­ли­во­стью ли­бо воз­бу­ж­де­ни­ем пси­хи­че­ским; це­ле­на­прав­лен­ные дви­же­ния не­дос­та­точ­но ко­ор­дини­ро­ва­ны; реф­лек­сы со­хра­не­ны (их из­ме­не­ния воз­мож­ны при пер­вич­ной це­реб­раль­ной К. и К., обу­слов­лен­ной ней­ро­ток­сич. яда­ми).

К. I сте­пе­ни про­яв­ля­ет­ся бо­лее вы­ра­жен­ным ог­лу­ше­ни­ем, тор­мо­же­ни­ем ре­ак­ций на силь­ные раз­дра­жи­те­ли, в т. ч. бо­ле­вые. Хо­тя боль­ной вы­пол­ня­ет не­слож­ные дви­же­ния, гло­та­ет во­ду и жид­кую пи­щу, са­мо­стоя­тель­но по­во­ра­чи­ва­ет­ся в по­сте­ли, но кон­такт с ним край­не за­труд­нён; мы­шеч­ный то­нус по­вы­шен; ре­ак­ция зрач­ков на свет со­хра­не­на; кож­ные реф­лек­сы рез­ко ос­лаб­ле­ны, су­хо­жиль­ные – по­вы­ше­ны, ре­же сни­же­ны.

Для К. II сте­пе­ни ха­рак­тер­ны глу­бо­кий сон, со­пор; не­воз­мож­ность кон­так­та с боль­ным, рез­кое ос­лаб­ле­ние ре­ак­ций на боль, ред­кие хао­тич­ные спон­тан­ные дви­же­ния; от­ме­ча­ет­ся на­ру­ше­ние ды­ха­ния, воз­мож­ны не­про­из­воль­ные мо­че­ис­пус­ка­ние и де­фе­ка­ция; ре­ак­ция зрач­ков на свет рез­ко ос­лаб­ле­на; кож­ные реф­лек­сы от­сут­ст­ву­ют, вы­яв­ля­ют­ся па­то­ло­гич. реф­лек­сы, на­ру­ше­ние то­ну­са и спаз­мы мышц, фиб­рил­ля­ции (по­дёр­ги­ва­ния) мы­шеч­ных пуч­ков.

При К. III сте­пе­ни соз­на­ние, ре­ак­ция на боль, кор­не­аль­ные (ро­го­вич­ные) реф­лек­сы от­сут­ст­ву­ют; гло­точ­ные реф­лек­сы уг­не­те­ны; час­то на­блю­да­ет­ся ми­оз, ре­ак­ция зрач­ков на свет от­сут­ст­ву­ет; су­хо­жиль­ные реф­лек­сы и то­нус мышц сни­же­ны, воз­мож­ны ло­каль­ные или об­щие су­до­ро­ги; мо­че­ис­пус­ка­ние и де­фе­ка­ция не­про­из­воль­ны, кро­вя­ное дав­ле­ние сни­же­но, ды­ха­ние не­рав­но­мер­ное, час­то ред­кое, по­верх­но­ст­ное, темп-ра те­ла по­ни­же­на.

К. IV сте­пе­ни (т. н. за­пре­дель­ная К.) ха­рак­те­ри­зу­ет­ся от­сут­ст­ви­ем всех реф­лек­сов, ато­ни­ей мышц; дву­сто­рон­ним мид­риа­зом; ги­по­тер­ми­ей, на­ру­ше­ни­ем функ­ций про­дол­го­ва­то­го моз­га с пре­кра­ще­ни­ем спон­тан­но­го ды­ха­ния, рез­ким сни­же­ни­ем ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния.

В не­об­хо­ди­мом объ­ё­ме ле­чеб­ная по­мощь при всех ви­дах К. (за ис­клю­че­ни­ем на­чаль­ной ста­дии ги­пог­ли­ке­мич. К.) мо­жет быть ока­за­на толь­ко в ста­цио­наре. До гос­пи­та­ли­за­ции осу­ще­ст­в­ля­ют ме­ры по вос­ста­нов­ле­нию про­хо­ди­мо­сти верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей, пре­дот­вра­ще­нию ас­фик­сии в свя­зи с за­па­де­ни­ем язы­ка и ас­пи­ра­ци­ей со­дер­жи­мо­го по­лос­ти рта и глот­ки.

К., обу­слов­лен­ная вы­ра­жен­ным ор­га­нич. по­ра­же­ни­ем ЦНС, обыч­но при­во­дит к смер­ти. При ко­ме IV и III сте­пе­ней боль­шин­ст­во боль­ных так­же по­ги­ба­ет. В ос­таль­ных слу­ча­ях К. про­гноз в от­ноше­нии жиз­ни боль­но­го за­ви­сит от эф­фек­тив­но­сти про­во­ди­мых ле­чеб­ных ме­ро­прия­тий. Ино­гда ис­хо­дом К. мо­жет быть т. н. смерть моз­га (не­об­ра­ти­мая ут­ра­та функ­ций го­лов­но­го моз­га при со­хра­не­нии кро­во­об­ра­ще­ния и ды­ха­ния, ко­то­рые мо­гут ис­кус­ст­вен­но под­дер­жи­вать­ся в те­че­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни).