Здравоохранение

Здравоохранение

Организация здравоохранения

Пер­вые све­де­ния об ор­гани­за­ции по­мо­щи боль­ным на тер­ритории Древ­не­рус­ско­го гос-ва от­но­сят­ся к 10–11 вв. В 11 в. в Кие­ве тру­ди­лись мо­на­стыр­ские и свет­ские «леч­цы». В 1581 поя­вил­ся пер­вый гос. ор­ган управ­ле­ния ме­ди­ци­ной – Ап­те­кар­ский при­каз. В 1721 бы­ла ор­га­ни­зова­на Ме­ди­цин­ская кан­це­ля­рия, ко­то­рая взя­ла на се­бя ру­ко­во­дство ме­ди­ци­ной в Рос­сии. В по­сле­дую­щем (1763– 1803) эти функ­ции вы­пол­ня­ла Ме­ди­цин­ская кол­ле­гия. В 1803 в со­ста­ве Мин-ва внут­рен­них дел бы­ла ор­га­ни­зо­ва­на Ме­ди­цин­ская экс­пе­ди­ция. В 1811 в ре­зуль­та­те её пре­об­ра­зо­ва­ния был соз­дан Ме­ди­цин­ский деп-т, взяв­ший на се­бя осу­ще­ст­в­ле­ние вра­чеб­но-са­ни­тар­но­го кон­тро­ля. Во 2-й пол. 19 в. в Рос­сии по­лу­чи­ла раз­ви­тие зем­ская ме­ди­ци­на, не имев­шая ана­ло­гов в др. стра­нах ми­ра. В 1916 бы­ло соз­да­но Глав­ное уп­рав­ле­ние гос. здра­во­охра­не­ния (на пра­вах ми­ни­стер­ст­ва), не ус­пев­шее раз­вить свою дея­тель­ность вслед­ст­вие Окт. ре­во­лю­ции 1917. С 1918 на­ча­лось соз­да­ние гос. сис­те­мы ох­ра­ны здо­ровья. В Рос­сии был соз­дан Нар­ком­здрав, ко­то­рый воз­гла­вил Н. А. Се­маш­ко, за­ло­жив­ший осн. прин­ци­пы раз­ви­тия здра­во­охра­не­ния в стра­не. В 1920–30-е гг. здра­во­охра­не­ние за­ни­ма­лось борь­бой с эпи­де­мия­ми, раз­ви­ти­ем мед. по­мо­щи ра­бо­чим про­мыш­лен­ных и с.-х. пред­при­ятий, ох­ра­ной ма­те­рин­ст­ва и мла­ден­че­ст­ва, соз­да­ни­ем ма­те­ри­аль­ной ба­зы здра­во­охра­не­ния.

В го­ды Вел. Отеч. вой­ны осн. уси­лия ор­га­нов здра­во­охра­не­ния бы­ли на­прав­ле­ны на ока­за­ние мед. по­мо­щи ра­не­ным и боль­ным. Ме­ди­цин­ские ра­бот­ни­ки вне­сли боль­шой вклад в по­бе­ду над фа­шиз­мом, вер­нув в строй бо­лее 77% ра­не­ных и 90% боль­ных, не до­пус­тив эпи­де­мий в дей­ст­вую­щей ар­мии и в ты­лу. В 1950–80-х гг. про­дол­жа­лось раз­ви­тие здра­во­охра­не­ния стра­ны: соз­да­ва­лась сеть круп­ных ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ний, на се­ле – сеть цен­траль­ных рай­он­ных боль­ниц; по­лу­чи­ли раз­ви­тие спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные ви­ды мед. по­мо­щи.

В 1990-е гг. в здра­во­охра­не­нии стра­ны про­изош­ли ра­ди­каль­ные из­ме­не­ния, свя­зан­ные с рас­па­дом СССР, сме­ной эко­но­ми­че­ско­го кур­са раз­ви­тия Рос­сии. Пред­при­ни­ма­лись зна­чи­тель­ные уси­лия по адап­та­ции сис­те­мы здра­во­охра­не­ния к сло­жив­шим­ся реа­ли­ям со­ци­аль­но-эко­но­ми­че­ской си­туа­ции в стра­не. Был при­нят ряд за­ко­нов, по­слу­жив­ших ос­но­вой раз­ви­тия здра­во­охра­не­ния, сре­ди них – «Ос­но­вы за­ко­но­да­тель­ст­ва Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции об ох­ра­не здо­ро­вья гра­ж­дан» (1993).

Медицинское страхование

Президиум Российской академии медицинских наук.

О стра­хо­вой ме­ди­ци­не в Рос­сии на­ча­ли упо­ми­нать с 1860-х гг., ко­гда поя­ви­лись пер­вые про­ек­ты стра­хо­ва­ния ра­бо­чих и соз­да­ния стра­хо­вых (боль­нич­ных) касс, ор­га­ни­за­ции мед. по­мо­щи ра­бо­чим. С 1912 вве­де­но обя­за­тель­ное стра­хо­ва­ние фаб­рич­но-за­во­дских ра­бо­чих, пре­ду­смат­ри­вав­шее вы­пла­ту по­со­бий в слу­ча­ях бо­лез­ни, тру­до­во­го уве­чья, ро­дов и др.

Февр. ре­во­лю­ция 1917 по­влек­ла фор­ми­ро­ва­ние но­вых ин­сти­ту­цио­наль­ных сис­тем в со­ци­аль­ной сфе­ре. В те­че­ние 1917 стра­хо­ва­ние на слу­чай бо­лез­ни бы­ло рас­про­стра­не­но на всех ра­бо­таю­щих по най­му лиц. В 1920-е гг. па­рал­лель­но раз­ви­ва­ют­ся сис­те­мы бюд­жет­ного фи­нан­си­ро­ва­ния мед. по­мо­щи и мед. стра­хо­ва­ния, сред­ст­ва ко­то­ро­го ис­поль­зо­ва­лись для улуч­ше­ния мед. об­слу­жи­ва­ния ра­бот­ни­ков про­мыш­лен­ности. Ме­ди­цин­ское стра­хо­ва­ние (мед. по­мощь за­стра­хо­ван­ным) по су­ще­ст­ву пред­став­ля­ло со­бой од­но из звень­ев гос. сис­те­мы здра­во­охра­не­ния.

В кон. 1920-х гг. мед. стра­хо­ва­ние нача­ло свёр­ты­вать­ся, в нач. 1930-х гг. всё иму­ще­ст­во со­ци­аль­но­го стра­хо­ва­ния бы­ло пе­ре­да­но проф­сою­зам. В 1930– 1980-х гг. в СССР дей­ст­во­ва­ла бюд­жет­ная мо­дель фи­нан­си­ро­ва­ния здра­во­ох­ра­не­ния с жё­ст­кой сис­те­мой ад­ми­ни­ст­ра­тив­но­го под­чи­не­ния ни­же­стоя­ще­го уров­ня вы­ше­стоя­ще­му. Не­ко­то­рые во­про­сы ока­за­ния мед. по­мо­щи фи­нан­сиро­ва­лись че­рез сис­те­му со­ци­аль­но­го стра­хо­ва­ния (оп­ла­та вре­мен­ной не­трудо­спо­соб­но­сти, са­на­тор­но-ку­рорт­но­го ле­че­ния).

Онкологический научный центрим. Н.Н. Блохина в Москве.

С 1991 по­иск до­пол­ни­тель­ных ис­точ­ни­ков фи­нан­си­ро­ва­ния здра­во­охра­не­ния пре­до­пре­де­лил вне­дре­ние мед. стра­хо­ва­ния в свя­зи с ли­бе­ра­ли­за­ци­ей эко­но­ми­ки. В 1991 был при­нят За­кон «О ме­ди­цин­ском стра­хо­ва­нии гра­ж­дан в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции», в ко­то­рый в 1993 бы­ли вне­се­ны до­пол­не­ния и из­мене­ния. Бы­ли соз­да­ны фе­де­раль­ный и тер­ри­то­ри­аль­ные фон­ды обя­за­тель­но­го мед. стра­хо­ва­ния (ОМС), сло­жи­лась сис­те­ма обя­за­тель­но­го мед. стра­хо­ва­ния. Фон­ды ОМС – это са­мо­стоя­тель­ные гос. фи­нан­со­во-кре­дит­ные уч­ре­ж­де­ния, реа­ли­зую­щие гос. по­ли­ти­ку в об­лас­ти обя­за­тель­но­го мед. стра­хо­ва­ния. Фе­де­раль­ный фонд ОМС соз­да­ёт­ся Пра­ви­тель­ством РФ, тер­ри­то­ри­аль­ные фон­ды – со­от­вет­ст­вую­щи­ми ор­га­на­ми ис­пол­ни­тель­ной вла­сти субъ­ек­тов РФ. Фи­нан­со­вые сред­ст­ва фон­дов ОМС на­хо­дят­ся в гос. соб­ст­вен­но­сти, они не вхо­дят в со­став бюд­же­тов, др. фон­дов и изъ­я­тию не под­ле­жат. ОМС яв­ля­ется все­об­щим для на­се­ле­ния. В сфе­ру ОМС вклю­че­но толь­ко мед. об­слу­жи­ва­ние на­се­ле­ния; воз­ме­ще­ние за­ра­бот­ка, по­те­рян­но­го за вре­мя бо­лез­ни, осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в рам­ках дру­гой гос. сис­те­мы – со­ци­аль­но­го стра­хо­ва­ния.

Функ­цио­ни­ро­ва­ние ОМС ка­че­ст­вен­но из­ме­ни­ло сис­те­му фи­нан­со­вых от­но­ше­ний го­су­дар­ст­ва с ле­чеб­ны­ми уч­ре­ж­де­ния­ми (см. так­же раз­дел Эко­но­ми­ка здра­во­охра­не­ния).

Заболеваемость

В кон. 19 – нач. 20 вв. в Рос­сии бы­ли ши­ро­ко рас­про­стра­не­ны ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния, на­блю­да­лись эпи­де­мии ки­шеч­ных ин­фек­ций, на­ту­раль­ной ос­пы, чу­мы, хо­ле­ры, ма­ля­рии, сып­но­го и воз­врат­но­го ­тифов. Во мно­гом это бы­ло свя­за­но с тя­жё­лы­ми по­тря­се­ния­ми в со­ци­аль­но-эко­но­ми­че­ской и по­ли­ти­че­ской жиз­ни стра­ны. Струк­ту­ра за­бо­ле­вае­мо­сти в 1914 по ста­ти­сти­че­ским дан­ным бы­ла сле­дую­щей: 18% за­бо­ле­ва­ний при­хо­ди­лось на бо­лез­ни ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния; 16% – на ин­фек­ци­он­ные бо­лез­ни; 11% – на бо­лез­ни ор­га­нов ды­ха­ния; 4% – на бо­лез­ни ко­жи; 8% – на па­ра­зи­тар­ные за­бо­ле­ва­ния; 7% – на трав­мы.

В по­сле­дую­щие го­ды (см. табл. 1) про­ис­хо­ди­ли зна­чи­тель­ные из­ме­не­ния в струк­ту­ре за­бо­ле­вае­мо­сти на­се­ле­ния, свя­зан­ные в пер­вую оче­редь со зна­чи­тель­ным со­кра­ще­ни­ем ин­фек­ци­он­ной и па­ра­зи­тар­ной па­то­ло­гии. В 1997–2003 уро­вень об­щей за­бо­ле­вае­мо­сти (бо­лез­нен­но­сти) на­се­ле­ния имел тен­ден­цию к рос­ту.

У взрослых он составлял 14,3% (с 1072,6 до 1252,3), у подростков – 28,9% (с 1232,3 до 1733,9), у детей – 24,9% (с 1565,4 до 2084,4). Рост показателей заболеваемости наблюдался прак­ти­чес­ки по всем классам болезней (см. табл. 2).

В структуре общей заболеваемости взрослого населения, подростков и детей в 2003 ведущее место занимали болезни органов дыхания, составлявшие соответственно 17,3%, 34,3% и 49,6%. На втором месте у взрослого населения были болезни системы кровообращения (11,7%); у подростков и детей – бо­лезни органов пищеварения (9,3% и 7,5% соответственно). На третьем месте у взрослых – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (8,5%); у подростков и детей – болезни глаза и его придаточного аппарата (8,9% и 5,4% соответственно).

Общая заболеваемость детей превышала заболеваемость подростков в 1,2 раза, а взрослых в 1,7 раза. По некоторым классам заболеваний эта разница была ещё более выражена. Так, по врож­дённым аномалиям (порокам развития), деформациям и хромосомным нарушениям заболеваемость детей превышала взрослую почти в 18 раз, болезням органов дыхания – в 4,8 раза, по болезням крови, кроветворных органов и отдель­ным нарушениям, вовлекающим иммунный механизм, – в 4,8 раза, по некоторым инфекционным и паразитарным заболеваниям – в 2 раза и т. д.

В то же время по некоторым классам заболеваний наблюдалась обратная картина. Например, по болезням системы кровообращения заболеваемость взрослых была больше в 9,4 раза, новообразованиям – в 7,6 раза, болезням мочеполовой системы – в 1,9 раза.

При анализе общей заболеваемости подростков обращают на себя внимание наибольшие показатели в таких классах, как болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, заболевания нервной, пище­ва­рительной, костно-мышечной систем и соединительной ткани, психические рас­стройства и расстройства поведения, бо­лез­ни глаза и его придаточного аппарата.

Пер­вич­ная за­бо­ле­вае­мость сре­ди взрос­ло­го на­се­ле­ния воз­рос­ла за пе­ри­од 1997–2001 с 518,3 до 542,1 слу­чая на 1000 на­се­ле­ния (на 4,6%), под­ро­ст­ков c 746,5 до 934,3 (на 25,2%), де­тей – с 1243,7 до 1462,9 (на 17,6%). У взрос­лых рост пер­вич­ной за­бо­ле­вае­мо­сти за ука­зан­ный пе­ри­од на­блю­дал­ся пре­ж­де все­го за счёт бо­лез­ней эн­док­рин­ной сис­те­мы, рас­стройств пи­та­ния и на­ру­ше­ния об­ме­на ве­ществ (на 39,5%), пси­хи­че­ских рас­стройств и рас­стройств по­веде­ния (на 29,4%), бо­лез­ней кро­ви, кро­ве­твор­ных ор­га­нов и от­дель­ных на­ру­ше­ний, во­вле­каю­щих им­мун­ный ме­ха­низм (на 20,3%), бо­лез­ней сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния (на 22,7%).

Осо­бен­но бы­ст­ры­ми тем­па­ми у под­ро­ст­ков в этот пе­ри­од воз­рас­та­ли по­каза­те­ли пер­вич­ной за­бо­ле­вае­мо­сти пси­хи­че­ски­ми бо­лез­ня­ми и рас­строй­ства­ми по­ве­де­ния (на 68,8%), бо­лез­ня­ми ко­ст­но-мы­шеч­ной сис­те­мы и со­едини­тель­ной тка­ни (на 43,1%), но­во­об­ра­зо­ва­ния­ми (на 43,7%), бо­лез­ня­ми эн­до­крин­ной сис­те­мы, рас­строй­ства­ми пи­та­ния, на­ру­ше­ния­ми об­ме­на ве­ществ (на 40,3%).

Сре­ди де­тей са­мое зна­чи­тель­ное по­вы­ше­ние пер­вич­ной за­бо­ле­вае­мо­сти от­ме­ча­лось при бо­лез­нях кро­ви, кро­ве­твор­ных ор­га­нов и от­дель­ных на­ру­ше­ни­ях с во­вле­че­ни­ем им­мун­но­го ме­ха­низ­ма (на 45,5%), бо­лез­нях ко­ст­но-мы­шеч­ной сис­те­мы и со­еди­ни­тель­ной тка­ни (на 34,3%), вро­ж­дён­ных ано­ма­ли­ях (по­ро­ках раз­ви­тия), де­фор­ма­ци­ях и хро­мо­сом­ных на­ру­ше­ни­ях (на 32,0%), бо­лез­нях эн­док­рин­ной сис­те­мы, рас­строй­ствах пи­та­ния и на­ру­ше­ни­ях об­ме­на ве­ществ (на 29,8%).

У взрос­ло­го на­се­ле­ния нес­коль­ко ста­би­ли­зи­ро­ва­лись по­ка­за­те­ли травм, от­рав­ле­ний и не­ко­то­рых дру­гих по­след­ст­вий воз­дей­ст­вия внеш­них при­чин, бо­лез­ней ко­ст­но-мы­шеч­ной сис­те­мы и со­еди­ни­тель­ной тка­ни, бо­лез­ней ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния и да­же сни­зи­лись по­ка­за­те­ли за­бо­ле­вае­мо­сти бо­лез­ня­ми ор­га­нов ды­ха­ния и нерв­ной сис­те­мы.

В пе­ри­од 1980–2001 чис­ло еже­год­но ре­ги­ст­ри­руе­мых боль­ных зло­ка­че­ст­вен­ны­ми опу­хо­ля­ми уве­ли­чи­лось на 35,2% (с 231,5 в 1980 до 312,9 в 2001 на 100 тыс. на­се­ле­ния). В 2001 чис­ло боль­ных, со­стоя­щих под дис­пан­сер­ным на­блю­де­ни­ем в он­ко­ло­ги­че­ских уч­ре­ж­де­ни­ях, со­став­ля­ло 1501,1 на 100 тыс. на­се­ле­ния (в 1980 – 949,1), т. е. рост со­ста­вил 58,2%. С 1980 по 2001 поч­ти в 2 раза вы­рос­ло чис­ло впер­вые вы­явлен­ных боль­ных зло­ка­че­ст­вен­ны­ми ново­об­ра­зо­ва­ния­ми мо­лоч­ной же­ле­зы – с 30,7 до 59,0 (на 100 тыс. жен­ско­го насе­ле­ния), по­вы­си­лась за­бо­ле­вае­мость опу­хо­ля­ми пря­мой киш­ки – с 9,1 до 14,9 (на 63,7%), тра­хеи, брон­хов и лёг­ко­го – с 34,2 до 43,1 (на 26,0%), лим­фа­ти­че­ской и кро­ве­твор­ной тка­ни – с 9,4 до 13,7 (на 45,7%). Сни­зи­лись по­каза­те­ли за­бо­ле­вае­мо­сти ра­ком шей­ки мат­ки – с 23,5 до 15,9 (на 32,3%), пи­ще­во­да – с 5,9 до 5,2 (на 11,9%), же­луд­ка – с 45,5 до 32,6 (на 28,4%). Сре­ди при­чин уве­ли­че­ния воз­ник­но­ве­ния зло­ка­че­ст­вен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний мож­но от­ме­тить про­грес­си­рую­щее по­ста­рение об­ще­ст­ва, ухуд­ше­ние со­ци­аль­но-эко­но­ми­че­ских ус­ло­вий, сни­же­ние жиз­нен­но­го уров­ня на­се­ле­ния, рас­про­стра­не­ние та­ба­ко­ку­ре­ния, ал­ко­го­лиз­ма.

За­бо­ле­вае­мость ал­ко­го­лиз­мом, нар­ко­ма­ни­ей и ток­си­ко­ма­ни­ей зна­чи­тель­но уве­ли­чи­лась. Чис­ло боль­ных с впер­вые ус­та­нов­лен­ным ди­аг­но­зом и взя­тых под дис­пан­сер­ное на­блю­де­ние пси­хо­нев­ро­ло­ги­че­ски­ми и нар­ко­ло­ги­че­ски­ми дис­пан­се­ра­ми уве­ли­чи­лось за пе­ри­од 1990– 2001 на 15,2% (с 231333 до 266603 или со 156,4 до 184,9 на 100 тыс. на­се­ле­ния). В то же вре­мя чис­ло боль­ных, со­стоя­щих под дис­пан­сер­ным на­блю­де­ни­ем в вы­ше­ука­зан­ных уч­ре­ж­де­ни­ях, име­ет тен­ден­цию к ста­би­ли­за­ции (в 1990 – 1814,2, в 1995 – 1679,6, в 2000 – 1714,2, в 2001 – 1748,4 на 100 тыс. на­се­ле­ния).

На­чи­ная с 1997 от­ме­ча­ет­ся не­ко­то­рая по­ло­жи­тель­ная ди­на­ми­ка за­бо­ле­вае­мо­сти ин­фек­ция­ми, пе­ре­да­вае­мы­ми по­ло­вым пу­тём. Так, в 1990 от­ме­че­но 5,3 слу­чая си­фи­ли­са на 100 тыс. на­селе­ния, в 1997 (наи­боль­ший подъ­ём за­бо­ле­вае­мо­сти си­фи­ли­сом) – 277,6, а в 2001 – уже 144,1, в 2003 – 95,1. В то же вре­мя рас­тут по­ка­за­те­ли за­бо­ле­вае­мо­сти ран­ним вро­ж­дённым си­фи­ли­сом (в 1990 – 3, в 1995 – 92, в 2001 – 585, в 2003 – 503 слу­чая). За­бо­ле­вае­мость го­но­ре­ей, ос­та­ва­ясь вы­со­кой, име­ет по­сто­ян­ную тен­ден­цию к сни­же­нию (с 1992 она сни­зи­лась с 169,2 до 82,5 на 100 тыс. на­се­ле­ния в 2003).

В по­след­нее вре­мя ста­би­ли­зи­ро­ва­лась эпи­де­ми­оло­ги­чес­кая об­ста­нов­ка по ту­бер­ку­лё­зу. Так, за­бо­ле­вае­мость на 100 тыс. на­се­ле­ния все­ми фор­ма­ми ак­тив­но­го ту­бер­ку­лё­за, воз­рос­шая с 34,2 в 1990 до 90,4 в 2000, на­ча­ла по­сте­пен­но сни­жать­ся и к 2004 сос­та­ви­ла 83,2. Смерт­ность от ту­бер­ку­лё­за про­дол­жа­ет рас­ти (в 2002–03 она со­ста­ви­ла 21,8 на 100 тыс. на­се­ле­ния).

В со­вре­мен­ной Рос­сии осо­бен­но­стя­ми со­стоя­ния здо­ро­вья на­се­ле­ния яв­ля­ют­ся: вы­со­кие по­ка­за­те­ли смерт­но­сти тру­до­спо­соб­но­го на­се­ле­ния, в осн. за счёт травм, от­рав­ле­ний и не­сча­ст­ных слу­ча­ев; рост со­ци­аль­но обу­слов­лен­ной ин­фек­ци­он­ной па­то­ло­гии (ту­бер­ку­лёз, СПИД, си­фи­лис); сни­же­ние или ста­би­ли­за­ция уров­ня ин­фек­ци­он­ной за­бо­левае­мо­сти (корь, диф­те­рия, кок­люш, скар­ла­ти­на и др.); уве­ли­че­ние удель­но­го ве­са па­то­ло­гии, ха­рак­тер­ной для лиц стар­ше­го воз­рас­та.

Основные проблемы смертности

На про­тя­же­нии все­го 20 в. из­ме­не­ния здо­ро­вья, смерт­но­сти и про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни на­се­ле­ния в Рос­сии в ре­шаю­щей сте­пе­ни оп­ре­де­ля­лись уни­вер­саль­ным об­ще­ми­ро­вым про­цес­сом – т. н. эпи­де­мио­ло­ги­че­ским пе­ре­хо­дом, то есть пе­ре­хо­дом от ти­па смерт­но­сти с вы­со­кой до­лей умер­ших в дет­ских и мо­ло­дых воз­рас­тах от ин­фек­ци­он­ных бо­лез­ней, травм, от­рав­ле­ний к ти­пу смерт­ности в осн. в по­жи­лых и стар­че­ских воз­рас­тах от хро­ни­че­ской па­то­ло­гии (сер­деч­но-со­су­ди­стые и он­ко­ло­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния). В Рос­сии эпи­де­мио­ло­ги­че­ский пе­ре­ход на­чал­ся позд­нее, чем в ев­ро­пей­ских стра­нах; до­пе­ре­ход­ные уров­ни здо­ро­вья и смерт­но­сти бы­ли ­хуже (напр., та­кой ус­той­чи­во вы­со­кий уро­вень мла­ден­че­ской смерт­но­сти, как в Рос­сии кон. 19 в., в За­пад­ной Ев­ро­пе не на­блю­дал­ся на всём про­тя­же­нии её до­ку­мен­ти­ро­ван­ной де­мо­гра­фи­че­ской ис­то­рии); раз­ви­вал­ся пе­ре­ход край­не не­по­сле­до­ва­тель­но в си­лу объ­ек­тив­ных со­ци­аль­ных ус­ло­вий, что и объ­яс­ня­ет его не­за­вер­шён­ность да­же к кон. 20 в. и на­слое­ние не­ре­шён­ных за­дач ка­ж­до­го из его эта­пов.

1-й этап эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го пе­ре­хода в Рос­сии в осн. за­вер­шил­ся к сер. 1960-х гг., в ре­зуль­та­те че­го кар­ди­нально из­ме­ни­лась воз­рас­тная струк­ту­ра за­бо­ле­вае­мо­сти и смерт­но­сти и, со­от­вет­ст­вен­но, их при­чи­ны. По срав­не­нию с кон­цом 1930-х гг. бо­лее чем вчет­ве­ро со­кра­ти­лась ве­ро­ят­ность смер­ти от ин­фек­ци­он­ных бо­лез­ней и бо­лез­ней ор­ганов пи­ще­ва­ре­ния, при­мер­но вдвое – от бо­лез­ней ор­га­нов ды­ха­ния. Бо­лез­ни сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния и но­во­об­ра­зова­ния вы­шли в ли­де­ры сре­ди при­чин смер­ти. Ос­нов­ной эф­фект сни­же­ния смерт­но­сти был дос­тиг­нут за счёт дет­ских и мо­ло­дых воз­рас­тов, в ко­то­рых от­ме­чал­ся наи­боль­ший при­рост про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни. В це­лом к сер. 1960-х гг. Рос­сия зна­чи­тель­но со­кра­тила от­ста­ва­ние в эпи­де­мио­ло­ги­че­ском пе­ре­хо­де от наи­бо­лее раз­ви­тых стран.

Сле­дую­щие два де­ся­ти­ле­тия (с сер. 1960-х до сер. 1980-х гг.) бы­ли пе­рио­дом стаг­на­ции с точ­ки зре­ния здо­ро­вья на­се­ле­ния. При­ос­та­но­ви­лось даль­ней­шее сни­же­ние мла­ден­че­ской и дет­ской смерт­но­сти. В воз­рас­тах до го­да по­ка­за­те­ли ста­би­ли­зи­ро­ва­лись на уров­не 22– 26 на 1000 жи­те­лей. Про­ти­во­речи­вой бы­ла ди­на­ми­ка мла­ден­че­ской смерт­но­сти от ос­нов­ных внеш­них при­чин. Бы­ли дос­тиг­ну­ты по­зи­тив­ные сдви­ги в со­кра­ще­нии смерт­но­сти от бо­лез­ней ор­га­нов ды­ха­ния и пи­ще­ва­ре­ния, но вы­рос­ла смерт­ность от ин­фек­ций. В мо­ло­дых тру­до­спо­соб­ных воз­рас­тах, пре­ж­де все­го у муж­чин, на­чал­ся рост смерт­но­сти от не­сча­ст­ных слу­ча­ев, от­рав­ле­ний и травм, в бо­лее стар­ших – от бо­лез­ней сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния. Т. о., на не­ре­шён­ные за­да­чи 1-го эта­па эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го пе­ре­хо­да (борь­ба пре­им. с внеш­ни­ми при­чи­на­ми смер­ти в дет­ских и мо­ло­дых воз­рас­тах) на­слои­лись за­да­чи 2-го эта­па – со­кра­ще­ние преж­де­вре­мен­ной смерт­но­сти от хро­ниче­ских де­ге­не­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ний в сред­них воз­ра­стах. В це­лом за этот пе­ри­од про­дол­жи­тель­ность жиз­ни жен­щин прак­ти­че­ски не из­ме­ни­лась (со­кра­ще­ние за 20 лет на 0,2 го­да), а у муж­чин со­кра­ти­лась (бо­лее чем на 2 го­да). При этом от­ста­ва­ние от ев­ро­пей­ских стран за­мет­но воз­рос­ло, по­сколь­ку на фо­не стаг­на­ции и не­га­тив­ных тен­ден­ций про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни в Рос­сии в раз­ви­тых стра­нах смерт­ность про­дол­жа­ла со­кра­щать­ся.

С сер. 1980-х гг. на­чал­ся пе­ри­од рез­ких сдви­гов в здо­ро­вье и смерт­но­сти на­се­ле­ния, ко­то­рый в це­лом ха­рак­те­ри­зо­вал­ся об­рат­ным раз­ви­ти­ем эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го пе­ре­хо­да. Это свя­за­но с по­сте­пен­но на­рас­таю­щим ухуд­ше­ни­ем в этот пе­ри­од всех фак­то­ров здо­ро­вья и смерт­но­сти (ин­ди­ви­ду­аль­ных и об­ще­ст­вен­ных).

Опе­ре­жаю­щи­ми тем­па­ми рос­ла смерт­ность пре­иму­ще­ст­вен­но от внеш­них при­чин. Так, ес­ли смерт­ность от но­во­об­ра­зо­ва­ний за 1989–99 со­кра­ти­лась, а от бо­лез­ней сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния не­значи­тель­но вы­рос­ла – на 20% у муж­чин и на 15% у жен­щин, то смерт­ность от ин­фек­ций воз­рос­ла в 2,3 раза у мужчин и в 2,6 раза у жен­щин (ос­нов­ная при­чи­на – ту­бер­ку­лёз). От­ме­чал­ся стре­ми­тель­ный рост смерт­но­сти от пнев­мо­ний (в 2,2 и 1,4 раза) на фо­не ста­би­ли­за­ции смерт­но­сти от бо­лез­ней ор­га­нов ды­ха­ния в це­лом. Ана­ло­гич­ным об­ра­зом смерт­ность от не­ал­ко­голь­ных цир­ро­зов вы­рос­ла бо­лее чем в 1,5 раза на фо­не не­зна­чи­тель­но­го уве­ли­че­ния смерт­но­сти от бо­лез­ней ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния в це­лом.

В 1990-е гг. от­ме­чал­ся опе­ре­жаю­щий, по от­но­ше­нию к осн. при­чи­нам, рост смерт­но­сти от травм и от­рав­ле­ний (в 1,7 раза у муж­чин и в 1,5 раза у жен­щин), а так­же про­ис­хо­ди­ло омо­ло­жение смерт­но­сти прак­ти­че­ски от всех за­бо­ле­ва­ний и при­чин – в це­лом за де­ся­ти­ле­тие на 1,5–6 лет. При­чём этот про­цесс ох­ва­ты­вал как хро­ни­че­ские не­ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния (бо­лез­ни сис­те­мы кро­во­обра­ще­ния и но­во­об­ра­зо­ва­ния), так и за­бо­ле­ва­ния, вы­зван­ные пре­иму­ще­ст­вен­но внеш­ни­ми при­чи­на­ми (ин­фек­ции, бо­лез­ни ор­га­нов ды­ха­ния, от­рав­ле­ния и трав­мы). При этом рост смерт­но­сти за­тро­нул пре­ж­де все­го мо­ло­дые груп­пы на­се­ле­ния: под­ро­ст­ков и лиц мо­ло­дых тру­до­спо­соб­ных воз­рас­тов. В тру­до­спо­соб­ном пе­рио­де рост смерт­но­сти со­ста­вил 35–70% с оформ­ле­ни­ем мак­си­му­ма у муж­чин в ин­тер­ва­ле 20–44 го­да, у жен­щин в 20–34 го­да.

Од­на из осн. за­дач здра­во­охра­не­ния – со­хра­не­ние на­се­ле­ния тру­до­спо­соб­но­го воз­рас­та в пер­вую оче­редь за счёт сни­же­ния смерт­но­сти от травм и от­рав­ле­ний, а так­же от ос­нов­ных не­ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ний (бо­лез­ни сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния, ор­га­нов ды­ха­ния, пи­ще­ва­ре­ния, зло­ка­че­ст­вен­ные но­во­об­ра­зо­ва­ния). В свя­зи с этим сле­ду­ет от­ме­тить, что кри­зис здо­ро­вья на­се­ле­ния фор­ми­ру­ет­ся имен­но в тру­до­спо­соб­ных воз­рас­тах, по­сколь­ку: а) в них мак­си­маль­ны раз­ли­чия в по­ка­за­те­лях смерт­но­сти ме­ж­ду Рос­си­ей и раз­ви­ты­ми стра­на­ми (стан­дар­ти­зо­ван­ный ко­эффи­ци­ент смерт­но­сти пре­вы­ша­ет сред­нее зна­че­ние по стра­нам Ев­ро­пей­ско­го Сою­за от всех внеш­них при­чин при­мер­но в 6 раз, от бо­лез­ней сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния у муж­чин – бо­лее чем в 4 раза); б) в них фор­ми­ру­ет­ся бес­пре­цедент­ный раз­рыв в про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни муж­чин и жен­щин в Рос­сии (ок. 12 лет в 1999); в) имен­но тру­до­спо­соб­ные воз­рас­ты ока­за­лись наи­бо­лее чут­ким ин­ди­ка­то­ром про­ис­хо­дя­щих пе­ре­мен в Рос­сии (как не­га­тив­ных, так и по­зи­тив­ных), что и оп­ре­де­ли­ло ди­на­ми­ку про­дол­жи­тель­но­сти жиз­ни на­се­ле­ния на про­тя­же­нии по­след­них по­лу­то­ра де­ся­ти­ле­тий.

При­ори­тет­ным на­прав­ле­ни­ем в здра­во­охра­не­нии яв­ля­ет­ся ре­про­дук­тив­ное здо­ро­вье жен­щин и ка­че­ст­во по­том­ст­ва, для дос­ти­же­ния ус­пе­хов в ко­то­ром наи­бо­лее зна­чи­мы: гра­мот­ное пла­ни­ро­ва­ние се­мьи, вклю­чая пре­дот­вра­ще­ние не­же­ла­тель­ной бе­ре­мен­но­сти; сни­же­ние ги­не­ко­ло­ги­че­ской и экс­т­ра­ге­ни­таль­ной за­бо­ле­вае­мо­сти, а так­же ос­лож­не­ний бе­ре­мен­но­сти и ро­дов; про­фи­лак­ти­ка дет­ской ин­ва­лид­но­сти. В этой свя­зи сле­ду­ет вы­де­лить сле­дую­щее: а) чис­ло абор­тов за де­ся­ти­ле­тие со­кра­ти­лось поч­ти вдвое (с 109 до 57 на 1000 жен­щин ре­про­дук­тив­но­го воз­рас­та в 1990–99), но ос­та­ёт­ся зна­чи­тель­но вы­ше это­го по­ка­за­те­ля в эко­но­ми­че­ски раз­ви­тых стра­нах; б) час­то­та ос­лож­не­ний бе­ре­мен­но­сти и ро­дов воз­рос­ла в 1990–99 в 1,5– 2 раза, в т. ч. позд­ни­ми ток­си­ко­за­ми – с 89,6 до 203,1 на 1000 слу­ча­ев, бо­лез­ня­ми мо­че­по­ло­вой сис­те­мы – с 43,5 до 96, ане­ми­ей – с 65,1 до 268,7; в) на этом фо­не от­ме­ча­лась от­но­си­тель­ная ста­би­ли­за­ция по­ка­за­те­лей мла­ден­че­ской смерт­но­сти (17,4–16,9 на 1000 ро­див­ших­ся в 1990–99), что яви­лось од­ним из су­ще­ст­вен­ных фак­то­ров рос­та дет­ской ин­ва­лид­но­сти (до 1,82% дет­ско­го на­се­ле­ния в 1999), ко­то­рая зна­чи­тель­но боль­ше рас­про­стра­не­на сре­ди маль­чи­ков (2,1%; у де­во­чек – 1,61%).

Пер­вич­ный вы­ход на ин­ва­лид­ность в 2000 со­ста­вил 76,6 на 10 тыс. на­се­ления. Ос­нов­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми, по­слу­жив­ши­ми при­чи­ной ин­ва­лид­но­сти, яв­ля­лись бо­лез­ни сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния (46,1%), зло­ка­че­ст­вен­ные но­во­об­ра­зо­ва­ния (12,7%), бо­лез­ни ко­ст­но-мы­шеч­ной сис­те­мы и со­еди­ни­тель­ной тка­ни (7,0%), по­след­ст­вия травм, от­рав­ле­ний и др. воз­дей­ст­вий внеш­них фак­то­ров (6,4%), пси­хи­че­ские рас­строй­ства и рас­строй­ства по­ве­де­ния (4,3%).

За­бо­ле­вае­мость с вре­мен­ной ут­ра­той тру­до­спо­соб­но­сти в 2000 со­ста­ви­ла 73,7 слу­чая на 100 ра­бо­таю­щих, или 957,3 ка­лен­дар­ных дня на 100 ра­бо­таю­щих. Ос­нов­ны­ми при­чи­на­ми за­бо­ле­вае­мо­сти с вре­мен­ной ут­ра­той тру­до­спо­соб­но­сти яв­ля­лись бо­лез­ни ор­га­нов ды­ха­ния (26,6 слу­чая и 224,2 дня на 100 ра­бо­таю­щих), трав­мы и от­рав­ле­ния (6,4 и 135,7), бо­лез­ни ко­ст­но-мы­шеч­ной сис­те­мы и со­еди­ни­тель­ной тка­ни (7,4 и 117,2), бо­лез­ни сис­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния (4,6 и 81,3).

Медицинские кадры

В нач. 20 в. под­го­тов­ку вра­чей в Рос­сии осу­ще­ст­в­ля­ли не­мно­го­чис­лен­ные мед. фа­куль­те­ты уни­вер­си­те­тов. В 1917 в них обу­ча­лось 8600 сту­ден­тов. Вы­пуск со­став­лял 900 вра­чей. Об­щее чис­ло вра­чей в Рос­сии в 1913 со­став­ля­ло 28,1 тыс.; один врач при­хо­дил­ся на 5,5 тыс. жит., при­чём рас­пре­де­ля­лись они по стра­не край­не не­рав­но­мер­но. На­при­мер, в Си­би­ри и на Даль­нем Вос­то­ке один врач при­хо­дил­ся на 75–100 тыс. жит. Всё это обу­слов­ли­ва­ло ма­ло­дос­туп­ность вра­чеб­ной по­мо­щи на­се­ле­нию.

В даль­ней­шем про­ис­хо­дил рост чис­ла учеб­ных за­ве­де­ний, осу­ще­ст­в­ляю­щих под­го­тов­ку мед. пер­со­на­ла для здра­во­охра­не­ния стра­ны. В нач. 21 в. под­го­тов­ку спе­циа­ли­стов в сфе­ре выс­ше­го про­фес­сио­наль­но­го об­ра­зо­ва­ния осу­щест­в­ля­ют 47 мед. ву­зов и ок. 20 мед. фа­куль­те­тов уни­вер­си­те­тов. Они го­то­вят спе­циа­ли­стов для здра­во­охра­не­ния по 13 спе­ци­аль­но­стям (ле­чеб­ное де­ло, пе­ди­ат­рия, сто­ма­то­ло­гия, фар­ма­ция, ме­ди­ко-про­фи­лак­ти­че­ское де­ло и др.).

Ди­на­ми­ка кад­ро­во­го со­ста­ва в об­лас­ти здра­во­охра­не­ния пред­став­ле­на в табл. 3, от­ме­чен­ные в ней тен­ден­ции про­ис­хо­ди­ли на фо­не умень­ше­ния ко­ли­че­ст­ва боль­нич­ных уч­ре­ж­де­ний и коеч­но­го фон­да. На­ря­ду с рос­том от­но­си­тель­ных по­ка­за­те­лей (на 10 тыс. на­се­ле­ния) чис­лен­но­сти вра­чей всех спе­ци­аль­но­стей в те­че­ние по­след­них лет уве­ли­чи­лось так­же чис­ло вра­чей кли­ни­че­ских спе­ци­аль­но­стей. При этом в сис­те­ме Мин­здра­ва Рос­сии на­блю­да­лось не­ко­то­рое уве­ли­че­ние чис­ла вра­чей те­ра­пев­ти­че­ско­го про­фи­ля и ещё бо­лее за­мет­но – вра­чей хи­рур­ги­че­ско­го про­фи­ля (см. табл. 4). При ана­ли­зе от­дель­ных спе­ци­аль­но­стей от­ме­ча­ют­ся не­ко­то­рые из­ме­не­ния в от­но­си­тель­ных по­ка­за­те­лях на 10 тыс. на­се­ле­ния чис­лен­но­сти вра­чей той или иной спе­ци­аль­но­сти по го­дам.

Оп­ре­де­лён­ные ко­ле­ба­ния про­яв­ля­лись в обес­пе­чен­но­сти се­ст­рин­ским пер­со­на­лом (сис­те­ма Мин­здра­ва Рос­сии); в си­лу эко­но­ми­че­ских при­чин, со­ци­аль­ной не­за­щи­щён­но­сти, не­пре­стиж­но­сти и ухо­да из про­фес­сии сни­же­ние чис­лен­но­сти се­ст­рин­ско­го пер­со­на­ла за 1 год со­став­ля­ет де­сят­ки тыс. чел.; так, в 2000 убыль со­ста­ви­ла 50,9 тыс., в 2001 – 20,6 тыс., в 2003 – 10,5 тыс.чел.

Сле­ду­ет от­ме­тить от­но­си­тель­ное уве­ли­че­ние вра­чеб­ных кад­ров, имею­щих ква­ли­фи­ка­ци­он­ные ка­те­го­рии: с 38,7% (1995) до 49,7% (2001), при этом чис­ло вра­чей с выс­шей ка­те­го­ри­ей со­ста­ви­ло 10,9% в 1995 и 19,9% в 2001. Од­на­ко эта тен­ден­ция бо­лее от­чёт­ли­во про­яв­ля­лась в го­ро­дах, где чис­ло вра­чей с ква­ли­фи­ка­ци­он­ны­ми ка­те­го­рия­ми со­став­ля­ло в 2001 – 50,7% (в 1995 – 40,1%) по срав­не­нию с вра­ча­ми, ра­бо­таю­щи­ми в сель­ской ме­ст­но­сти, – 38,2% (2001) и 22,8% (1995). Бо­лее су­ще­ст­вен­ные раз­ли­чия на­блю­да­лись в ко­ли­че­ст­ве вра­чей с выс­шей ка­те­го­ри­ей: рост в го­ро­дах с 11,6% (1995) до 20,9% (2001), в сё­лах – с 2,7% до 8,3%. Сле­до­ва­тель­но, в 2001 в го­ро­де до­ля вра­чей с выс­шей ка­те­го­ри­ей бы­ла в 2,5 раза боль­ше, чем на се­ле.

Ана­ло­гич­ные со­от­но­ше­ния на­блю­да­лись и у сред­них мед. ра­бот­ни­ков, до­ля ко­то­рых с ква­ли­фи­ка­ци­он­ны­ми ка­те­го­рия­ми в 1995 в го­ро­де и на се­ле со­ста­ви­ла со­от­вет­ст­вен­но 32,8% и 21,6% (с выс­шей – 5,8% и 2,7%), а в 2001 – 54,3% и 44,3% (с выс­шей – 18,2% и 10,6%). Со­от­но­ше­ние вра­чей и се­ст­рин­ско­го пер­со­на­ла по­сле­до­ва­тель­но ухуд­ша­ет­ся: 1:2,46 (1993); 1:2,41 (1997); 1:2,36 (1999) и 1:2,28 в 2001. Оно су­ще­ст­вен­но ус­ту­па­ет по­ка­за­те­лям др. стран и мо­жет сви­де­тель­ст­во­вать о том, что вра­чам не­ред­ко при­хо­дит­ся вы­пол­нять функ­ции се­ст­рин­ско­го пер­со­на­ла. В свя­зи с этим воз­ни­ка­ет опа­се­ние, что от­ста­ва­ние ре­фор­мы се­ст­рин­ско­го де­ла чре­ва­то серь­ёз­ной за­держ­кой ре­фор­ми­ро­ва­ния все­го здра­во­охра­не­ния. Со­от­вет­ст­вую­щим об­ра­зом под­го­тов­лен­ные ме­ди­цин­ские сё­ст­ры и сё­ст­ры-ме­нед­же­ры долж­ны обес­пе­чить вра­чу воз­мож­ность пре­дос­тав­ле­ния боль­ным ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ской по­мо­щи пре­иму­ще­ст­вен­но вы­со­ко­го уров­ня, взяв на се­бя оп­ре­де­лён­ные раз­де­лы ра­бо­ты с на­се­ле­ни­ем.

Зна­чи­тель­ны дис­про­пор­ции в обес­пе­чен­но­сти вра­ча­ми по ре­гио­нам стра­ны. Наи­бо­лее низ­кие по­ка­за­те­ли чис­ла вра­чей на 10 тыс. на­се­ле­ния: в Ин­гу­ше­тии (20,2), Кур­ган­ской (23,0), Ле­нин­град­ской (26,3) об­лас­тях. Са­мая вы­со­кая обес­пе­чен­ность вра­ча­ми в Мо­ск­ве и С.-Пе­тер­бур­ге – 75,0 и 66,7 (со­от­вет­ст­вен­но), Том­ской обл. – 64,3, Се­вер­ной Осе­тии – Ала­нии – 61,5, Ас­т­ра­хан­ской обл. – 56,0.

В свя­зи с тем, что при­ори­тет­ным на­прав­ле­ни­ем раз­ви­тия здра­во­охра­не­ния на бли­жай­шие го­ды яв­ля­ет­ся со­вер­шенст­во­ва­ние ор­га­ни­за­ции пер­вич­ной мед. по­мо­щи, пред­став­ля­ет ин­те­рес ди­на­ми­ка удель­но­го ве­са уча­ст­ко­вых вра­чей в об­щем ко­ли­че­ст­ве вра­чей. В ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ских уч­ре­ж­де­ни­ях сис­те­мы Мин­здра­ва Рос­сии из об­ще­го чис­ла за­ня­тых долж­но­стей вра­ча­ми при­мер­но по­ло­ви­на при­хо­дит­ся на по­ли­кли­ни­ки (53,5% в 2001, 57,0% в 1990). До­ля за­ня­тых долж­но­стей те­ра­пев­та­ми в по­ли­кли­ни­ках со­ста­ви­ла 75,7% в 2001 (80,3% в 1990), при­чём уча­ст­ко­вые те­ра­пев­ты из них со­став­ля­ли две тре­ти. Удель­ный вес за­ня­тых долж­но­стей уча­ст­ко­вы­ми те­ра­пев­та­ми в 2001 по от­но­ше­нию к об­ще­му чис­лу те­ра­пев­тов в поли­кли­ни­ке со­ста­вил 64,6% (59,1% в 1990), по от­но­ше­нию ко всем вра­чам по­ли­кли­ни­че­ской се­ти – 11,9% (13,5% в 1990), а срав­ни­тель­но с об­щим ко­ли­че­ст­вом за­ня­тых вра­чеб­ных долж­но­стей в ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ских уч­ре­ж­де­ни­ях – толь­ко 6,4% (7,7% в 1990).

От­ме­ча­ет­ся ста­биль­ный рост чис­ла вра­чеб­ных долж­но­стей в сис­те­ме Мин­здра­ва Рос­сии с 584,5 тыс.чел. в 1990 до 680,9 тыс. чел. в 2001 (т. е. на 16,5%), в то вре­мя как чис­ло фи­зи­че­ских лиц на этих долж­но­стях уве­ли­чи­лось толь­ко на 2%, что свя­за­но с воз­рас­та­ни­ем ко­эф­фи­ци­ен­та со­вмес­ти­тель­ст­ва с 1,3 до 1,5. Ес­ли рас­смат­ри­вать ди­на­ми­ку этих по­ка­за­те­лей у те­ра­пев­тов, то сле­ду­ет от­ме­тить умень­ше­ние как долж­но­стей те­ра­пев­тов – с 94,4 тыс.чел. в 1990 до 84,8 тыс.чел. в 2001 (на 10,2%), так и фи­зи­че­ских лиц – с 74,3 тыс.чел. в 1990 до 59,2 тыс.чел. в 2001 (на 20,3%). Та­кая же на­прав­лен­ность из­ме­не­ний ха­рак­тер­на и для уча­ст­ко­вых те­ра­пев­тов: в за­ня­тых долж­но­стях с 44,8 тыс.чел. в 1990 до 43,5 тыс.чел. в 2001 (на 3,0%) и в фи­зи­че­ских ли­цах с 35,3 тыс.чел. до 31,2 тыс.чел. (на 11,6%). Ана­ло­гич­ная кар­ти­на и в уча­ст­ко­вой пе­ди­ат­ри­че­кой служ­бе. Чис­ло за­ня­тых долж­но­стей пе­ди­ат­ров с 1990 по 2001 умень­ши­лось на 8,1% (на 5,7 тыс.чел.), а фи­зи­че­ских лиц на 18,7% (на 10,6 тыс.чел.), сре­ди уча­ст­ко­вой служ­бы эти по­ка­за­те­ли умень­ши­лись в долж­но­стях на 7,7% (на 2,4 тыс.чел.) и в фи­зи­че­ских ли­цах на 15,4% (на 4,2 тыс.чел.). Сле­до­ва­тель­но, наи­боль­шие по­те­ри в кад­ро­вом по­тен­циа­ле в по­след­ние го­ды не­сёт уча­ст­ко­вая служ­ба.

В 1990–2001 от­ме­чал­ся рост чис­ла кар­дио­ло­гов (с 6,4 тыс. до 9,7 тыс.), эн­док­ри­но­ло­гов (с 3,1 тыс. до 5,3 тыс.), вра­чей по функ­цио­наль­ной ди­аг­но­сти­ке (с 3,6 тыс. до 8,6 тыс.), ане­сте­зио­ло­гов и реа­ни­ма­то­ров (с 18,1 тыс. до 25,2 тыс.), уро­ло­гов (с 4,0 тыс. до 5,6 тыс.), он­ко­ло­гов (с 4,4 тыс. до 5,1 тыс.). В то же вре­мя умень­ши­лось чис­ло те­ра­пев­тов с 95,3 тыс. до 75,0 тыс., пе­ди­ат­ров (без не­она­то­ло­гов) – с 68,7 тыс. до 56,5 тыс., чис­ло аку­ше­ров-ги­не­ко­ло­гов ос­та­ёт­ся при­мер­но на од­ном уров­не. Не­бла­го­при­ят­ным фак­том яв­ля­ет­ся сни­же­ние аб­со­лют­но­го чис­ла наи­бо­лее рас­про­стра­нён­ных спе­циа­ли­стов, ко­то­рые ра­бо­та­ют на пер­вич­ном уров­не здра­во­охра­не­ния и обес­пе­чи­ва­ют уча­ст­ко­вую служ­бу, и уве­ли­че­ние чис­ла уз­ких спе­циа­ли­стов, т. е. со­хра­ня­ет­ся тен­ден­ция к рас­ши­ре­нию спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных ви­дов по­мо­щи и сни­же­ние кад­ро­вой обес­пе­чен­но­сти пер­вич­но­го зве­на здра­во­охра­не­ния.

Об­щие про­бле­мы ох­ра­ны здо­ро­вья на­се­ле­ния в го­раз­до боль­шей сте­пе­ни ак­ту­аль­ны в сель­ской ме­ст­но­сти и усу­губ­ля­ют­ся низ­кой дос­туп­но­стью спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной по­мо­щи, не­хват­кой ква­ли­фи­ци­ро­ван­ных кад­ров (до­ля сель­ских вра­чей ок. 8%), не­дос­та­точ­ной мед. гра­мот­но­стью на­се­ле­ния. Кро­ме то­го, к тра­ди­ци­он­ным про­бле­мам в ор­га­ни­за­ции мед. по­мо­щи сель­ским жи­те­лям (низ­кая плот­ность на­се­ле­ния, пло­хая транс­порт­ная дос­туп­ность и т. д.) при­сое­ди­ни­лись про­бле­мы ма­те­ри­аль­но­го ха­рак­те­ра (оп­ла­та про­ез­да к мес­ту ле­че­ния, про­бле­мы с при­об­ре­те­ни­ем ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов, уве­ли­че­ние ус­луг, ока­зы­вае­мых толь­ко на плат­ной ос­но­ве, и др.).

Ди­на­ми­ка вра­чеб­ных долж­но­стей в ле­чеб­но-про­фи­лак­ти­че­ских уч­ре­ж­де­ни­ях сель­ской ме­ст­но­сти име­ет не­ко­то­рые осо­бен­но­сти. Так, в 1990–2001 при об­щем уве­ли­че­нии ко­ли­че­ст­ва за­ня­тых долж­но­стей в мед. уч­ре­ж­де­ни­ях стра­ны на 16,5% в цен­траль­ных рай­он­ных боль­ни­цах уве­ли­че­ние со­ста­ви­ло 12%. Од­на­ко в уча­ст­ко­вых боль­ни­цах от­ме­ча­ет­ся сни­же­ние об­ще­го ко­ли­че­ст­ва за­ня­тых вра­чеб­ных долж­но­стей на 19,4%, в т. ч. и в по­ли­кли­ни­ке – на 9,6%. В то же вре­мя уве­ли­чи­лось на 23,5% чис­ло вра­чеб­ных долж­но­стей в са­мо­стоя­тель­ных сель­ских ам­бу­ла­то­ри­ях. Это от­ра­жа­ет на­блю­даю­щую­ся в по­след­нее вре­мя тен­ден­цию к ли­к­ви­да­ции не­эф­фек­тив­но ра­бо­таю­щих уча­ст­ко­вых боль­ниц и ор­га­ни­за­ции на их ба­зе вра­чеб­ных ам­бу­ла­то­рий с днев­ны­ми ста­цио­на­ра­ми и с пунк­та­ми не­от­лож­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи.

В кон. 1980-х гг. в Рос­сии на­ча­ла фор­ми­ро­вать­ся служ­ба вра­чей об­щей прак­ти­ки (ВОП). ВОП осу­ще­ст­в­ля­ют свою дея­тель­ность гл.обр. в гос. ме­ди­цин­ских уч­ре­ж­де­ни­ях (тер­ри­то­ри­аль­ные по­ли­кли­ни­ки, го­род­ские и сель­ские вра­чеб­ные ам­бу­ла­то­рии), от­но­си­тель­но не­боль­шая часть их ра­бо­та­ет в не­го­су­дар­ст­вен­ных уч­ре­ж­де­ни­ях и как ча­ст­но­прак­ти­кую­щие вра­чи. Осн. фор­мы ра­бо­ты ВОП: ин­ди­ви­ду­аль­ная прак­ти­ка и груп­по­вая прак­ти­ка (от­де­ле­ния или бри­га­ды), ко­то­рая бы­ва­ет мо­но- и мно­го­про­филь­ной, ес­ли ВОП ра­бо­та­ет с др. спе­циа­ли­ста­ми (обыч­но это сто­ма­то­лог, хи­рург, аку­шер-ги­не­ко­лог, пе­ди­атр). В ка­че­ст­ве ВОП ра­бо­та­ют в осн. уча­ст­ко­вые те­ра­пев­ты, про­шед­шие спе­ци­аль­ную под­го­тов­ку на фа­куль­те­тах усо­вер­шен­ст­во­ва­ния вра­чей. Эле­мен­ты пер­вич­ной до­ди­п­лом­ной под­го­тов­ки ВОП (се­мей­ных вра­чей – СВ) при­сут­ст­ву­ют во мно­гих мед. ву­зах Рос­сии; кро­ме то­го, су­ще­ст­ву­ют спе­ци­аль­ные про­грам­мы по­сле­ди­п­лом­ной про­фес­сио­наль­ной под­го­тов­ки ВОП и мед. сес­тёр об­щей прак­ти­ки.

В 1995–2001 бо­лее чем в три раза увели­чи­лось ко­ли­че­ст­во вра­чей об­щей прак­ти­ки: в 1995 – 491; в 1998 – 1027; в 2001 – 1793. До­ля вра­чей об­щей прак­ти­ки, имею­щих ква­ли­фи­ка­ци­он­ные ка­те­го­рии, в эти го­ды со­ста­ви­ла 17,1%; 27,6%; 41,9%.

Од­на­ко это сви­де­тель­ст­ву­ет о том, что в Рос­сии эта про­грес­сив­ная фор­ма ор­га­ни­за­ции пер­вич­но­го зве­на здра­во­охра­не­ния толь­ко ещё на­ча­ла раз­ви­вать­ся, то­гда как в эко­но­ми­че­ски раз­ви­тых стра­нах чис­лен­ность вра­чей об­щей прак­ти­ки со­став­ля­ет до 40% и бо­лее чис­ла всех вра­чей.

С 1997 зна­чи­тель­ное вни­ма­ние ста­ли уде­лять сер­ти­фи­ка­ции ВОП/СВ, что вы­ра­зи­лось в рос­те чис­ла сер­ти­фи­ци­ро­ван­ных ВОП/СВ с 297 в 1997 до 1420 в 2001.

Серь­ёз­ная про­бле­ма здра­во­охра­не­ния Рос­сии в ви­де чрез­мер­ной на­прав­лен­ности на спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные ви­ды по­мо­щи ос­та­ёт­ся та­ко­вой и в на­стоя­щее вре­мя, хо­тя об­ще­из­ве­ст­но, что здо­ро­вье на­ции в пер­вую оче­редь за­ви­сит от ра­цио­наль­ной ор­га­ни­за­ции и ка­че­ст­ва пре­дос­тав­ле­ния мед. по­мо­щи на уров­не пер­вич­но­го зве­на здра­во­охра­не­ния, где уча­ст­ко­вую служ­бу пред­став­ля­ют лишь 12% вра­чей по­ли­кли­ни­ки.