ИНФА́РКТ МИОКА́РДА

ИНФА́РКТ МИОКА́РДА, за­бо­ле­ва­ние серд­ца, обу­слов­лен­ное не­дос­та­точ­но­стью кро­во­снаб­же­ния (ише­ми­ей) отд. уча­ст­ков мио­кар­да. Обыч­но при И. м. по­ра­жа­ет­ся ле­вый же­лу­до­чек серд­ца, ре­же – пра­вый; ещё ре­же – пред­сер­дия. Мор­фо­ло­ги­че­ски И. м. пред­став­ля­ет со­бой ише­ми­че­ский нек­роз сер­деч­ной мыш­цы. При­чи­ной раз­ви­тия И. м. в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев (св. 90%) яв­ля­ет­ся ате­ро­скле­роз ко­ро­нар­ных (ве­неч­ных) ар­те­рий. И. м. рас­смат­ри­ва­ют как обо­ст­ре­ние ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца, обу­слов­лен­ное на­ру­ше­нием це­ло­ст­но­сти эн­до­те­лия ар­те­рий в об­лас­ти ате­ро­скле­ро­тич. бляш­ки. Это при­во­дит к ак­ти­ва­ции свёр­ты­ва­ния кро­ви с раз­ви­ти­ем тром­ба, ко­то­рый мо­жет пол­но­стью или час­тич­но пе­ре­кры­вать кро­во­ток. Осо­бен­но­сти тром­ба, дли­тель­ность его су­ще­ст­во­ва­ния, сте­пень раз­ви­тия кол­ла­те­раль­но­го кро­во­об­ра­ще­ния оп­ре­де­ля­ют по­след­ст­вия раз­ви­тия это­го про­цес­са в ви­де ост­рой ко­ро­нар­ной не­дос­та­точ­но­сти (тя­жё­лая или не­ста­биль­ная сте­но­кар­дия) или ин­фарк­та мио­кар­да. При И. м. нек­роз мо­жет за­хва­ты­вать всю тол­щу стен­ки серд­ца – т. н. транс­му­раль­ный И. м. (обыч­но «круп­но­оча­го­вый») или толь­ко её часть – ин­тра­му­раль­ный, или су­бэн­до­кар­ди­аль­ный, И. м. («мел­ко­оча­го­вый»). При бла­го­при­ят­ном те­че­нии че­рез 3–4 нед И. м. за­кан­чи­ва­ет­ся руб­це­ва­ни­ем – за­ме­ной нек­ро­ти­зи­ров. мио­кар­да со­еди­нит. тка­нью.

И. м. – од­но из рас­про­стра­нён­ных за­бо­ле­ва­ний серд­ца. Его об­на­ру­жи­ва­ют у 3 муж­чин и у 1,5 жен­щин на 1000 чел. в воз­рас­те 20–64 лет. И. м. ча­ще бо­ле­ют лю­ди в воз­рас­те по­сле 50 лет, од­на­ко в по­след­ние го­ды час­то­та его воз­рас­та­ет и сре­ди мо­ло­дых. Фак­то­ры рис­ка при И. м. – ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия, на­ру­ше­ния об­ме­на ли­пи­дов, в ча­ст­но­сти хо­ле­сте­ри­на, са­хар­ный диа­бет, ку­ре­ние, а так­же на­следств. пред­рас­по­ло­жен­ность. Кли­нич. кар­ти­на И. м. впер­вые опи­са­на В. П. Об­раз­цо­вым и Н. Д. Стра­же­ско (1909), за­тем Дж. Б. Хер­ри­ком (1912).

На­ча­ло за­бо­ле­ва­ния про­те­ка­ет как т. н. ост­рый ко­ро­нар­ный син­дром: силь­ная за­гру­дин­ная «сжи­маю­щая» боль, бо­лее ин­тен­сив­ная, чем при сте­но­кар­дии, и, как пра­ви­ло, не про­хо­дя­щая от приё­ма нит­ро­гли­це­ри­на (в от­ли­чие от при­сту­па сте­но­кар­дии). Бо­ле­вой (ан­ги­ноз­ный) при­ступ про­дол­жа­ет­ся от 20–30 мин до 2 ч и бо­лее. Боль мо­жет ир­ра­дии­ро­вать в ле­вое пле­чо, эпи­га­ст­рий («под ло­жеч­ку»), в гор­ло, ниж­нюю че­люсть. Она не­ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся по­вы­шен­ной пот­ли­во­стью, воз­бу­ж­де­ни­ем или, на­обо­рот, об­щей за­тор­мо­жен­но­стью, стра­хом смер­ти. Не­ред­ко И. м. на­чи­на­ет­ся ати­пич­но (одыш­ка, на­ру­ше­ние рит­ма серд­ца, функ­ций же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, нев­ро­ло­гич. сим­пто­мы). Ино­гда И. м. про­те­ка­ет в ма­ло­сим­птом­ной, в том чис­ле и в т. н. без­бо­ле­вой, фор­ме, что за­труд­ня­ет его рас­по­зна­ва­ние.

Наи­бо­лее час­тые ос­лож­не­ния И. м. – на­ру­ше­ния рит­ма серд­ца (же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­лия, па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия, же­лу­доч­ко­вая та­хи­кар­дия), бло­ка­да серд­ца; сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность; раз­рыв на­руж­ной стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка и внутр. раз­ры­вы серд­ца (пе­ре­го­род­ки ме­ж­ду ле­вым и пра­вым же­лу­доч­ком, па­пил­ляр­ной, или со­соч­ко­вой, мыш­цы); тром­боз по­лос­ти ле­во­го же­лу­доч­ка, тром­бо­эм­бо­лии пе­ри­фе­рич. ар­те­рий, лё­гоч­ной ар­те­рии и др.

Ди­аг­ноз И. м. ос­но­вы­ва­ет­ся на анам­не­зе, на­ли­чии фак­то­ров рис­ка, кли­нич. кар­ти­не за­бо­ле­ва­ния и дан­ных до­пол­нит. ме­то­дов об­сле­до­ва­ния (ЭКГ, био­хи­мич. ис­сле­до­ва­ние кро­ви, оцен­ка ло­каль­ной со­кра­ти­тель­ной функ­ции и пер­фу­зии, т. е. мик­ро­цир­ку­ля­ции, мио­кар­да).

Те­че­ние И. м. ха­рак­те­ри­зу­ет­ся бы­ст­ро­той раз­ви­тия ише­мии и нек­ро­за, что при­во­дит к ран­не­му по­яв­ле­нию опас­ных ос­лож­не­ний, за­кан­чи­ваю­щих­ся ле­таль­ным ис­хо­дом, как пра­ви­ло, в пер­вые ча­сы и да­же ми­ну­ты за­бо­ле­ва­ния. При по­доз­ре­нии на И. м. не­об­хо­ди­мо сроч­но об­ра­тить­ся к ско­рой мед. по­мо­щи, что по­зво­лит со­хра­нить жизнь; напр., при воз­ник­но­ве­нии фиб­рил­ля­ции же­лу­доч­ков ис­поль­зо­вать без­от­ла­га­тель­ную (в те­че­ние не­сколь­ких минут) элек­тро­им­пульс­ную те­ра­пию.

Ос­но­ву совр. ле­че­ния И. м. со­став­ля­ют ме­то­ды, обес­пе­чи­ваю­щие вос­ста­нов­ле­ние кро­во­то­ка в по­ра­жён­ной ко­ро­нар­ной ар­те­рии. Наи­бо­лее эф­фек­тив­ный из них – транс­лю­ми­наль­ная бал­лон­ная ан­гио­пла­сти­ка, т. е. вве­де­ние че­рез кож­ный про­кол ка­те­те­ра с бал­ло­ном в по­ра­жён­ную ко­ро­нар­ную ар­те­рию, что обес­пе­чи­ва­ет по­сле раз­ду­ва­ния бал­ло­на уве­ли­че­ние про­све­та ар­те­рии, вос­ста­нав­ли­вая в ней ток кро­ви. Для по­лу­че­ния бо­лее ста­биль­ных ре­зуль­та­тов ан­гио­пла­сти­ку до­пол­ня­ют стен­ти­ро­ва­ни­ем со­су­да – ус­та­нов­кой в мес­те вме­ша­тель­ст­ва спец. при­спо­соб­ле­ния – стен­та, иг­раю­ще­го роль до­пол­нит. кар­ка­са. Для вос­ста­нов­ле­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка при И. м. про­во­дят так­же тром­бо­ли­тич. те­ра­пию, за­клю­чаю­щую­ся во вве­де­нии фер­мен­тов, уси­ли­ваю­щих эн­до­ген­ный фиб­ри­но­лиз, раз­ру­шаю­щий ни­ти фиб­ри­на, ко­то­рые со­став­ля­ют ос­но­ву тром­ба. Счи­та­ет­ся, что вос­ста­нов­ле­ние ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка при И. м. оп­рав­дан­но в те­че­ние пер­вых 12 ч за­бо­ле­ва­ния. Важ­ное ме­сто в ле­че­нии боль­ных И. м. за­ни­ма­ет ан­ти­тром­бо­тич. те­ра­пия – при­ме­не­ние ан­ти­аг­ре­ган­тов и ан­ти­коа­гу­лян­тов, а так­же бло­ка­то­ров β-ад­ре­нер­ги­че­ских ре­цеп­то­ров и мо­ду­ля­то­ров ак­тив­но­сти ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­те­мы. Важ­ная роль, осо­бен­но в вос­ста­но­вит. пе­рио­де, от­во­дит­ся фи­зич. ак­ти­ви­за­ции и пси­хо­ло­гич. реа­би­ли­та­ции. Про­гноз при И. м. в осн. оп­ре­де­ля­ет­ся воз­рас­том боль­но­го, об­шир­но­стью по­ра­же­ния, на­ли­чи­ем и ха­рак­те­ром ос­лож­не­ний, аде­к­ват­но­стью ле­че­ния. Ле­таль­ность в ста­цио­на­ре со­став­ля­ет 8–10%.

Пер­вич­ная про­фи­лак­ти­ка И. м. сво­дит­ся к пре­ду­пре­ж­де­нию ате­рот­ром­бо­за. Вто­рич­ная про­фи­лак­ти­ка за­клю­ча­ет­ся в кон­тро­ле за ише­ми­ей мио­кар­да (при не­об­хо­ди­мо­сти про­во­дит­ся ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия и ре­ва­ску­ля­ри­за­ция мио­кар­да), на­зна­че­нии ан­ти­аг­ре­ган­тов, оп­ти­ми­за­ции ли­пид­но­го об­ме­на (ста­ти­ны – не­ог­ра­ни­чен­но дол­го), приё­ме ин­ги­би­то­ров ан­гио­тен­зин­прев­ра­щаю­ще­го фер­мен­та и бло­ка­то­ров β-ад­ре­нер­ги­че­ских ре­цеп­то­ров (так­же не­ог­ра­ни­чен­но дол­го). При вы­со­кой ве­ро­ят­но­сти раз­ви­тия вне­зап­ной смер­ти – им­план­та­ция элек­трич. кар­дио­вер­те­ра-де­фиб­рил­ля­то­ра.